基层报销比例80%以上!珠海基本医保门诊待遇和管理办法实施
为进一步深化门诊共济保障改革,基层市医保局日前印发了《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》(以下简称《办法》),报销比例本医保门办法自2024年1月1日起实施。上珠实施《办法》进一步完善门诊待遇政策和优化门诊就医管理服务,海基健全我市门诊共济保障机制,诊待夯实门诊待遇保障基础,遇和待遇稳中有升。管理
一、基层普通门诊托底覆盖,报销比例本医保门办法基层报销比例达80%以上
普通门诊主要指参保人员除门诊特定病种以外的上珠实施门(急)诊医疗,范围涵括门诊小病、海基常见病等,诊待包括门诊统筹、遇和职工门诊共济两类待遇。管理
一是基层夯实门诊统筹待遇。门诊统筹覆盖全体基本医保参保人员,参保人员在其选定的门诊统筹定点机构发生的普通门诊费用,不设起付线和封顶线,支付比例为在职职工80%(退休职工85%),签订家庭医生付费服务包协议的,相应提高5个百分点。因病情需要经选定的门诊统筹定点机构同意转诊就医的,支付比例为职工医保70%、居民医保50%,支付限额(含个人自付部分,下同)为职工医保3500元、居民医保1500元。
二是优化职工门诊共济待遇。按照门诊共济保障改革要求,职工医保参保人员选定门诊统筹定点机构后还可选定2家定点医院作为门诊共济定点机构就医。此次政策调整,一方面优化了职工医保门诊共济定点支付比例。职工医保参保人员在其选定的二级及以下医院就医的支付比例为70%(原二级医院支付比例为60%),三级医院比例维持50%不变,不同级别医院的支付比例适当拉开,促进分级诊疗。另一方面,提高职工医保门诊共济定点待遇支付限额。根据门诊共济保障改革实施情况,结合职工医保基金运行情况,将职工医保门诊共济支付限额从原来的2500元提高至3500元(与转诊合并累计),进一步满足职工参保人员的门诊就医需求。
二、门特数量全省最多,基本医保叠加大病保险年度限额最高可达72万
门特主要是保障一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病,参保人员经核准符合门特准入标准的,可享受相应的门特待遇。目前我市门诊特定病种达68个,全省最多,其中中额病种35个,支付比例为职工医保在职职工80%(退休职工85%)、居民医保60%,支付限额为职工医保7200—12000元、居民医保6000—10000元;高额费用病种24个,支付比例为在职职工80%(退休职工85%),支付限额为职工医保40万元、居民医保1.65-7.7万元。此外针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病,还设立了门诊专项9个(如门诊血透、腹透),按住院支付比例报销,支付限额可达72万元(含大病保险)。肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病也在门特保障范围,门特保障水平充分,有效减轻参保人员门诊医疗费用负担。
三、完善“两病”门诊用药保障,强化单独支付药品保障
一是继续深入实施“两病”分级诊疗,将“两病”纳入门诊统筹管理,同时持续完善“两病”用药保障机制,将“两病”药品费用实行单列结算,充分保障“两病”参保人员用药和门诊待遇,切实减轻“两病”参保人员医疗费用负担,同时促进家庭医生签约和提升健康管理水平。
二是明确单独支付药品门诊特殊保障政策。目前省统一公布的2024年单独支付药品为526个,其中国家谈判药397个,竞价药品33个,转为医保药品目录内常规药品的原国谈药93个,“岭南名方”医院制剂3个。参保人员按规定享受普通门诊、门特待遇时发生的单独支付药品费用,按相应待遇支付比例支付,不计入普通门诊、门特相应的支付限额,计入住院核准医疗费用累计。
三是明确急救和抢救发生的门诊核准医疗费用,按住院比例支付,计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急,不需办理转诊。
四、医保服务提质增效,就医购药更便捷
一是优化普通门诊就医管理。明确门诊实行定点就医管理,参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。参保人员因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意后,可转诊至本市二级及以上定点医院就医,并实行联网结算,每次转诊有效期为30天;因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的,可重新办理。
二是优化职工医保门诊共济选点政策。将一级医院(除外门诊统筹定点机构)纳入选定机构范围,同时将原来的选定1家扩大到可选定2家定点医院,其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院,此外明确门诊共济就医定点机构不再与门特结算机构绑定,鼓励选择基层医疗机构、专科医院、中医院就医,更好地满足职工看病就医购药需求。
三是优化门特就医和备案管理。参保人员经核准享受门特待遇的,可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1—3家作为其门特费用结算机构,其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构。参保人申请门特待遇时,经门特核准机构专科医师确认,符合相应的门特准入标准及该机构医保办审核确认,并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案后,即可享受门特待遇。
四是提高门诊用药的可及性、便捷性。明确参保人员享受普通门诊和门特待遇时,定点医疗机构通过门诊外配处方,流转至符合相关条件的定点零售药店发生的药品核准医疗费用,由统筹基金按规定予以支付。同时,要求定点医疗机构应推动电子处方顺畅流转到定点零售药店,保障门诊用药。
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